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青岛市医疗保险有关政策

一、青岛市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗
   (一)职工社会医疗保险缴费按照个人缴费基数缴费;符合参加职工社会医疗保险条件的人员,应当3个月及内及时办理参保缴费。连续缴费不满6个月的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
(二)居民社会医疗保险缴费由个人按年度缴纳;参加居民社会医疗保险并按照规定及时参保缴费的,社会医疗保险待遇享受期为下一年度的1月1日至12月31日。新入学的大学生按照规定及时参保缴费的,自入学报到之日起享受待遇;婴儿在出生6个月内参保的,自出生之日起享受待遇;其他新符合参保条件的居民应当在3个月内缴费,从缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇。居民社会医疗保险不建立个人账户。
(三)职工社会医疗保险、居民社会医疗保险参保人住院报销比例一览表

 

(四)职工社会医疗保险、居民社会医疗保险参保人门诊大病报销比例一览表

(五)根据《青岛市社会医疗保险办法》第四十条第一款规定:符合参加职工社会医疗保险条件的人员,应当在3个月内及时办理参保缴费。连续缴费不满六个月(以下称等待期)的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满六个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
第四十一条第二款规定,职工社会医疗保险参保人中断缴费超过三个月以上,以及未按照规定在三个月内及时参保缴费的,视为中断参保。中断参保后再次参保时,用人单位和个人可以按照规定补缴中断参保期间的社会医疗保险费,补缴后补记个人账户,累计缴费年限;从缴费当月起重新计算连续缴费时间,连续缴费满六个月后,可按规定享受职工医保待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费用,医疗保险不予支付,其中因用人单位原因造成中断参保的,由用人单位负担。

、不纳入社会医疗保险支付范围的医疗费
1、工伤保险基金支付的
2、第三方责任人承担的
3、由公共卫生负担的
4、境外就医的

意外伤害联网申报流程
参保人员因外伤在定点医院住院治疗,须按规定在住院48小时内(节假日顺延)进行外伤审批,填写《青岛市基本医疗保险意外伤害审批表》、《青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明表》,并办理住院联网申报手续,经医疗保险经办机构核准后,实行联网结算。

、少年儿童、大学生发生意外伤害的门/急诊医疗费报销
少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金按照90%的比例支付,年度最高支付3000元。享受独生子女待遇的少年儿童,基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。
参保人员或其监护人携带以下材料,到所在区(市)医保经办机构填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》申请办理。
1、参保人员社会保障卡
2、意外伤害门诊病历、发票原件、相关检查检验报告单
3、学校内发生的意外伤害需开具学校证明
4、户口簿原件及需报销的参保人所在页的复印件;参保人的身份证原件及复印件

生育医疗费用联网结算
参保职工应持本人社会保障卡、结婚证和生育服务手册(或个人承诺书),刷卡确认享受生育医疗待遇资格。
1、计划内生育。女职工因妊娠和分娩在医疗保险定点医疗机构发生的医疗保险基金支付范围内的医疗费用;
2、早期妊娠检查。市内三区及崂山区、城阳区参保职工应先到市或区定点妇幼保健机构建立《孕产妇保健手册》;其他区、市参保职工可到当地医疗保险定点医疗机构进行。医疗保险基金按规定只负担一次早期妊娠检查费用。
3、中、晚期妊娠检查。女职工持《孕产妇保健手册》到医疗保险定点医疗机构进行中、晚期妊娠检查。多次妊娠检查可在不同的医疗保险定点医疗机构进行,并按规定结算。
4、分娩。可自行选择在我市医疗保险定点医疗机构分娩。
5、计划生育手术。放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术等发生的医疗费用,符合生育医疗费支付范围的,由医疗保险经办机构按规定予以支付,超出部分个人自负。

、跨省异地医疗费用的结算
目前,我市已经实现跨省异地就医直接结算,参保人在就医地定点医疗机构结算时,只需按照规定承担个人自负的住院医疗费用。关于跨省异地就医直接结算有以下几个方面需要明确:
1、必须在参保地医保经办机构登记,办理备案手续;
2、须使用已开通的新版社会保障卡结算。

关于异地医疗保险结算的相关规定
(一)适用人群
(1)异地安置退休人员
(2)异地长期居住人员
(3)常驻异地工作人员
(4)异地转诊人员
(二)异地参保人来青就医医疗费直接结算流程
(1)首先办理并激活二代社保卡
(2)在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续
(3)在青岛市已开通直接结算业务的定点医院刷卡联网结算
(三)异地参保人来青就医医疗费直接结算政策执行
异地参保人来青就医医疗费直接结算纳入青岛市统一监管,执行青岛市相关就医流程和管理规范。参保人在青岛市定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,执行青岛市“药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准”;医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等,执行参保地的报销政策。
(四)青岛市可以联网结算定点医疗机构

、基本医疗保险统筹基金支付的住院门诊大病医疗费起付标准一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元(1000元),社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。参保人门诊大病治疗,在一个年度内负担一个起付标准。尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等门诊大病参保人个人负担的起付标准可以适当减免。

、门诊大病定点医药机构的选择
门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重,本着就近方便的原则,自主选择一所定点医药机构。参加职工、居民社会医疗保险的患者,办理无限额门诊大病病种,需选择一所具有治疗资质的定点医院作为其门诊大病定点。办理有限额门诊大病病种,可自主选择一所定点医疗机构作为门诊大病定点。

十、门诊大病资格的申办材料及办理时限
参保人员申办门诊大病的,应提供身份证或社会保障卡、申办材料包括门诊病历、住院病历、相关检查检验报告等。
门诊大病办理时限为 7 个工作日。其中,恶性肿瘤、白血病、精神病、再生障碍性贫血、尿毒症透析治疗、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗等病种可以即时办理。

、门诊大病变更定点医药机构
门诊大病患者确定定点医药机构后,一个年度内只能变更一次定点。变更前需先与原定点医药机构结算医疗费用,填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》,办理迁出手续,然后到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。

、门诊大病患者的就医管理
(一)患者持社会保障卡或医保电子凭证就诊
(二)非核准病种发生的费用不能报销。
(三)门诊大病每次开药最多不得超过30天用量。
(四)外出带药的,患者应向门诊大病定点医药机构提出申请,填写《外出带药审批表》,由定点医药机构医保办进行审批。委托他人代办的,应提供代办人身份证复印件,并与《外出带药审批表》一并存放在门诊大病病历档案中备查。外出带药需限定在门诊大病核准病种范围内。
(五)门诊大病仅能开符合大病病种的药物及检查,原则上一年内只能做一次大型检查和检验。
(六)参保人住院治疗、长期医疗护理治疗(巡护除外)期间不得同时发生门诊大病治疗费用。

、参保人一个年度内门诊大病医疗费的支付比例
参保人一个年度内的门诊大病医疗费,起付标准以上的部分,由基本医疗保险统筹金按照以下比例支付:
(一)职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为 90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为 50%;在社区定点医疗机构支付比例为 92%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为 70%;患白血病、恶性肿瘤放化疗门诊大病患者,在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例,退休(职)前分别为 90%、88%、86%;退休(职)后分别为 95%、94%、93%;患尿毒症透析治疗、器官移植门诊大病患者在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例分别为95%、94%、93%。
(二)居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗,在社区、一、二、三级定点医疗机构,一档缴费的成年居民支付比例分别为 80%、80%、70%、65%;二档缴费的成年居民支付比例分别为 80%、80%、65%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为 90%、90%、85%、80%,享受独生子女待遇的少年儿童,支付比例提高 5 个百分点;患白血病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植门诊大病患者,在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例,一档缴费的成年居民分别为 85%、80%、70%;二档缴费的成年居民分别为 80%、70%、55%;少年儿童和大学生分别为 90%、85%、80%,享受独生子女待遇的少年儿童,支付比例提高 5 个百分点。

青岛市社会医疗保险常见门诊大病病种
1.尿毒症透析治疗;2.恶性肿瘤;3.器官移植;4.白血病;5.高血压病合并心、脑、肾等并发症;6.脑卒中后遗症;7.慢性心功能不全;8.糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症;9.特发性肺纤维化;10.支气管哮喘;11.支气管扩张症;12.肾病综合征;13.慢性肾功能不全;14.再生障碍性贫血;15.溶血性贫血;16.骨髓增生异常综合征;17.真性红细胞增多症;18.原发性血小板增多症;19.原发性骨髓纤维化;20.过敏性紫癜并肾病;21.原发性免疫性血小板减少症(原特发性血小板减少性紫癜);22.尿崩症;23.皮质醇增多症(库欣综合征);24.原发性醛固酮增多症;25.类风湿性关节炎(活动期);26.系统性红斑狼疮;27.结节性多动脉炎;28.白塞氏病(贝赫切特病)